呕吐哕下利病脉证治第十七



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夫呕家有痈脓,不可治呕,脓尽自愈。

痈脓,胃中有痈,脓从呕出也。是因痈脓而呕,脓尽痈已,则呕自愈,不可概以止吐之药治之也。

先呕却渴者,此为欲解;先渴却呕者,为水停心下,此属饮家。呕家本渴,今反不渴者,心下有支饮故也,此属支饮。

呕家必有停痰宿水。先呕却渴者,痰水已去,而胃阳将复也,故曰此为欲解。先渴却呕者,因热饮水过多,热虽解而饮旋积也,此呕因积所致,故曰此属饮家。呕家本渴,水从呕去故也;今反不渴者,以宿有支饮在心下,愈动而愈出也,故曰此属支饮。

问曰:病人脉数,数为热,当消谷引饮,而反吐者,何也?师曰:以发其汗,令阳微膈气虚,脉乃数,数为客热,不能消谷,胃中虚冷故也。脉弦者,虚也,胃气无余,朝食暮吐,变为胃反;寒在于上,医反下之,令脉反弦,故名曰虚。

脉数为热,乃不能消谷、引饮而反吐者,以发汗过多,阳微膈虚所致,则其数为客热上浮之数,而非胃实气热之数矣。客热如客之寄,不久即散,故不能消谷也。脉弦为寒,乃不曰寒而曰虚者,以寒在于上而医反下之所致,故其弦非阴寒外加之弦,而为胃虚生寒之弦矣。胃虚且寒,阳气无余,则朝食暮吐,而变为胃反也。读此知数脉、弦脉,均有虚候,曰热、曰寒,盖浅之乎言脉者耳。

寸口脉微而数,微则无气,无气则营虚,营虚则血不足,血不足则胸中冷。

此因数为客热,而推言脉微而数者,为无气而非有热也。气者营之主,故无气则营虚;营者血之源,故营虚则血不足,营卫俱虚,则胸中之积而为宗气者少矣,故胸中冷。

合上二条言之,客热固非真热,不可以寒治之;胸中冷亦非真冷,不可以热治之,是皆当以温养真气为主。真气,冲和纯粹之气。此气浮则生热,沉则生冷;温之则浮焰自收,养之则虚冷自化。若热以寒治,寒以热治,则真气愈虚,寒热内贼,而其病益甚矣。

趺阳脉浮而涩,浮则为虚,涩则伤脾;脾伤则不磨,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反。脉紧而涩,其病难治。

此因胃气无余,变为胃反,而推言其病之并在于脾也。夫胃为阳,脾为阴,浮则为虚者,胃之阳虚也;涩则伤脾者,脾之阴伤也。谷入于胃而运于脾,脾伤则不能磨,脾不磨则谷不化,而朝食者暮当下,暮食者朝当下;若谷不化则不得下,不得下必反而上出也。夫脾胃,土也。土德本缓而脉反紧,则肝有余;土气本和而脉反涩,则血不足,真脏不足而贼邪有余,故曰难治。

病人欲吐者,不可下之。

病人欲吐者,邪在上而气方逆,若遽下之,病气必与药气相争,而正气乃蒙其祸矣。否则,里虚邪入,病气转深,或痞或利,未可知也,故曰不可下之。

哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之愈。

哕而腹满者,病在下而气溢于上也,与病人欲吐者不同,故当视其前后二阴,知何部不利而利之,则病从下出而气不上逆,腹满与哕俱去矣。

呕而胸满者,吴茱萸汤主之。

胸中,阳也。呕而胸满,阳不治而阴乘之也,故以吴茱萸散阴降逆,人参、姜、枣补中益阳气。

吴茱萸汤方】

吴茱萸一升人参三两生姜六两大枣十二枚

上四味,以水五升,煮取三升,温服七合,日三服。

干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。

干呕、吐涎沫,上焦有寒也。头者诸阳之会,为阴寒之邪上逆而痛,故亦宜吴茱萸汤,以散阴气而益阳气。

呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。

邪气乘虚陷入心下,中气则痞。中气既痞,升降失常,于是阳独上逆而呕,阴独下走而肠鸣。是虽三焦俱病,而中气为上下之枢,故不必治其上下,而但治其中。黄连黄芩苦以降阳,半夏干姜辛以升阴,阴升阳降,痞将自解;人参甘草则补养中气,以为交阴阳、通上下之用也。

半夏泻心汤方】

半夏半斤〔洗〕黄芩干姜人参各三两甘草三两〔炙〕黄连一两大枣十二枚

上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煮取三升。温服一升,日三服。

干呕而利者,黄芩半夏生姜汤主之。

此伤寒热邪入里作利,而复上行为呕者之法;而杂病肝胃之火,上冲下注者,亦复有之。半夏生姜散逆于上,黄芩芍药除热于里;上下俱病,中气必困,甘草大枣芍药生姜以安中而正气也。

黄芩半夏生姜汤方】

黄芩生姜各三两甘草二两芍药一两半夏半升大枣十二枚

上六味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再夜一服。

诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之。

呕吐谷不得下者,胃中有饮,随气上逆,而阻其谷入之路也。故以半夏消饮,生姜降逆,逆止饮消,谷斯下矣。

【小半夏汤方】见痰饮。

呕吐而病在膈上,后思水者解,急与之。思水者,猪苓散主之。

病在膈上,病膈间有痰饮也;后思水者,知饮已去,故曰欲解,即“先呕却渴者,此为欲解”之义。夫饮邪已去,津液暴竭而思得水;设不得,则津亡而气亦耗,故当急与。而呕吐之余,中气未复,不能胜水,设过与之,则旧饮方去,新饮复生,故宜猪苓散以崇土而逐水也。

猪苓散方】

猪苓茯苓白术各等分

上三味,杵为散。饮服方寸匕,日三服。

呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者,难治,四逆汤主之。

脉弱、便利而厥,为内虚且寒之候,则呕非火邪,而是阴气之上逆;热非实邪,而是阳气之外越矣,故以四逆汤救阳驱阴为主。然阴方上冲,而阳且外走,其离决之势,有未可即为顺接者,故曰难治。或云:呕与身热为邪实,厥、利、脉弱为正虚;虚实互见,故曰难治,四逆汤舍其标而治其本也,亦通。

【四逆汤方】

附子一枚〔生用〕干姜一两半甘草二两〔炙〕

上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。

呕而发热者,小柴胡汤主之。

呕而发热,邪在少阳之经,欲止其呕,必解其邪,小柴胡则和解少阳之正法也。

【小柴胡汤方】

柴胡半斤半夏一升黄芩人参甘草生姜各三两大枣十二枚

上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

胃反,呕吐者,大半夏汤主之。

胃反,呕吐者,胃虚不能消谷,早食而暮吐也。又胃脉本下行,虚则反逆也,故以半夏降逆,人参、白蜜益虚安中。东垣云:辛药生姜之类治呕吐,但治上焦气壅表实之病。若胃虚谷气不行,胸中闭塞而呕者,惟宜益胃推扬谷气而已,此大半夏汤之旨也。

【大半夏汤方】

半夏二升人参三两白蜜一升

上三味,以水一斗二升,和蜜扬之二百四十遍,煮药取二升半,温服一升,余分再服。

食已即吐者,大黄甘草汤主之。

经云:清阳出上窍,浊阴出下窍。本乎天者亲上,本乎地者亲下也。若下既不通,必反上逆,所谓阴阳反作,气逆不从,食虽入胃而气反出之矣。故以大黄通其大便,使浊气下行浊道,而呕吐自止,不然,止之、降之无益也。东垣通幽汤,治幽门不通,上冲吸门者,亦是此意,但有缓急之分耳。

再按:经云:阳气者闭塞,地气者冒明,云雾不精,则上应白露不下。夫阳气,天气也;天气闭,则地气干矣。云雾出于地,而雨露降于天,地不承,则天不降矣。可见天地阴阳,同此气机,和则俱和,乖则并乖。人与天地相参,故肺气象天,病则多及二阴、脾、胃;大小肠象地,病则多及上窍。丹溪治小便不通,用吐法以开提肺气,合上窍通而下窍亦通,与大黄甘草汤之治呕吐,法虽异而理可通也。

大黄甘草汤方】

大黄四两甘草一两

上二味,以水三升,煮取一升,分温再服。

胃反,吐而渴欲饮水者,茯苓泽泻汤主之。

猪苓散治吐后饮水者,所以崇土气、胜水气也;茯苓泽泻汤治吐未已而渴欲饮水者,以吐未已,知邪未去,则宜桂枝、甘、姜散邪气,苓、术、泽泻消水气也。

茯苓泽泻汤方】

茯苓半斤泽泻四两甘草桂枝各二两白术三两生姜四两

上六味,以水一斗,煮取三升,内泽泻再煮取二升半,温服八合,日三服。

吐后,渴欲得水而贪饮者,文蛤汤主之;兼主微风,脉紧头痛。

吐后,水去热存,渴欲得水,与前猪苓散证同。虽复贪饮,亦止热甚而然耳,但与除热导水之剂足矣;乃复用麻黄杏仁等发表之药者,必兼有客邪郁热于肺不解故也。观方下云:汗出即愈,可以知矣。曰兼主微风,脉紧、头痛者,以麻、杏、甘、石,本擅驱风发表之长耳。

【文蛤汤方】

文蛤五两麻黄甘草生姜各三两石膏五两杏仁五十粒大枣十二枚

上七味,以水六升,煮取二升,温服一升,汗出即愈。

干呕吐逆,吐涎沫,半夏干姜散主之。

干呕吐逆,胃中气逆也;吐涎沫者,上焦有寒,其口多涎也。与前干呕、吐涎沫、头痛不同。彼为厥阴阴气上逆,此是阳明寒涎逆气不下而已。故以半夏止逆消涎,干姜温中和胃,浆水甘酸,调中引气止呕哕也。

半夏干姜散方】

半夏干姜各等分

上二味,杵为散。取方寸匕,浆水一升半,煮取七合,顿服之。

病人胸中似喘不喘,似呕不呕,似哕不哕,彻心中愦愦然无奈者,生姜半夏汤主之。

寒邪搏饮,结于胸中而不得出,则气之呼吸往来,出入升降者阻矣。似喘不喘、似呕不呕、似哕不哕,皆寒饮与气,相搏互击之证也。且饮,水邪也;心,阳脏也。以水邪而逼处心脏,欲却不能,欲受不可,则彻心中愦愦然无奈也。生姜半夏汤,即小半夏汤,而生姜用汁,则降逆之力少而散结之力多,乃正治饮气相搏,欲出不出者之良法也。

生姜半夏汤方】

半夏半升生姜汁一升

上二味,以水三升,煮半夏,取二升,内生姜汁,煮取一升半,小冷,分四服,日三夜一。呕止,停后服。

干呕哕,若手足厥者,橘皮汤主之。

干呕哕非反胃,手足厥非无阳,胃不和,则气不至于四肢也。橘皮和胃气,生姜散逆气,气行胃和,呕哕与厥自已,未可便认阳虚而遽投温补也。

【橘皮汤方】

橘皮四两生姜半斤

上二味,以水七升,煮取三升,温服一升,下咽即愈。

哕逆者,橘皮竹茹汤主之。

胃虚而热乘之,则作哕逆。橘皮、生姜和胃散逆,竹茹除热止呕哕,人参甘草大枣益虚安中也。

【橘皮竹茹汤方】

橘皮二斤竹茹二升大枣三十枚生姜半斤甘草五两人参一两

上六味,以水一斗,煮取三升,温服一升,日三服。

夫六腑气绝于外者,手足寒,上气,脚缩;五脏气绝于内者,利不禁,下甚者手足不仁。

六腑为阳,阳者主外。阳绝不通于外,为手足寒;阳不外通,则并而上行,为上气、脚缩也。五脏为阴,阴者主内。阴绝不守于内,则下利不禁,甚则不交于阳,而隧道痹闭,为手足不仁也。

下利,脉沉弦者下重,脉大者为未止,脉微弱数者为欲自止,虽发热不死。

沉为里、为下,沉中见弦,为少阳之气滞于下而不得越,故下重。大为邪盛,又大则病进,故为未止。徐氏曰:微弱者,正衰邪亦衰也。数为阳脉,于微弱中见之,则为阳气将复,故知利欲自止,虽有身热,热必自已,不得比于下利,热不止者死之例也。

下利,手足厥冷,无脉者,灸之不温,若脉不还,反微喘者死;少阴负趺阳者为顺也。

下利,厥冷、无脉,阴亡而阳亦绝矣。灸之所以引既绝之阳,乃厥不回、脉不还,而反微喘,残阳上奔,大气下脱,故死。下利为土负水胜之病,少阴负趺阳者,水负而土胜也,故曰顺。

下利,有微热而渴,脉弱者令自愈。下利,脉数、有微热、汗出,令自愈。设脉紧为未解。下利,脉数而渴者,令自愈。设不差,必圊脓血,以有热故也。下利,脉反弦,发热、身汗者愈。

微热而渴者,胃阳复也;脉弱者,邪气衰也;正复邪衰故令自愈。脉数,亦阳复也;微热、汗出者,气方振而势外达,亦为欲愈之候。设脉紧则邪尚盛,必能与正相争,故为未解。脉数而渴,阳气已复,亦下利有微热而渴之意。然脉不弱而数,则阳之复者已过,阴寒虽解而热气转增,将更伤阴而圊脓血也。弦脉阴阳两属,若与发热、身汗并见,则弦亦阳也,与脉数有微热汗出正同,故愈。

按:上数条,皆是伤寒邪气入里之候。故或热、或渴、或汗出、或脉数,阳气既复,邪气得达则愈。若杂病湿热下利之证,则发热、口渴、脉数,均非美证。《内经》云:下利、身热者死。仲景云:下利、手足不逆冷,反发热者,不死。盖《内经》所言者,杂病湿热下利之证;仲景所言者,伤寒阴邪内入之证,二者不可不分也。

下利气者,当利其小便。

下利气者,气随利失,即所谓气利是也。小便得利,则气行于阳,不行于阴而愈,故曰当利其小便。喻氏所谓急开支河者是也。

下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必圊脓血。

寸脉数者,阳邪强也;尺中涩者,阴气弱也。以强阳而加弱阴,必圊脓血。

下利清谷,不可攻其表,汗出必胀满。

清与圊同,即完谷也。是为里虚气寒,乃不温养中土,而反攻令汗出,则阳气重虚,阳虚者气不化,故胀满。

下利,脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒汗出而解,病人必微厥。所以然者,其面戴阳,下虚故也。

喻氏曰:下利,脉沉迟而面少赤、身微热者,阴盛而格阳在上、在外也。若其人阳尚有根,其格出者终必复返。阳返而阴未肯降,必郁冒少顷,然后阳胜而阴出为汗。阴出为汗,阴邪乃解,自不下利矣。阳入阴出,俨有龙战于野,其血玄黄之象,病人能无微厥乎?

下利后脉绝,手足厥冷,晬时脉还,手足温者生,脉不还者死。

下利后脉绝、手足厥冷者,阴先竭而阳后脱也。是必俟其晬时,经气一周,其脉当还,其手足当温。设脉不还,其手足亦必不温,则死之事也。

下利后腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。

下利后腹胀满,里有寒也;身体疼痛,表有邪也。然必先温其里,而后攻其表。所以然者,里气不充,则外攻无力;阳气外泄,则里寒转增,自然之势也。而四逆用生附,则寓发散于温补之中;桂枝有甘、芍,则兼固里于散邪之内,仲景用法之精如此。

【四逆汤方】见上。

桂枝汤方】

桂枝白芍生姜各三两甘草二两大枣十二枚

上五味,湣父咀。以水七升,微火煮,取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜稀热粥一升,以助药力。温覆令一时许,遍身絷絷微似有汗者益佳;不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服。

下利,三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤。下利,脉迟而滑者,实也。利未欲止,急下之,宜大承气汤。下利,脉反滑者,当有所去,下乃愈,宜大承汤。下利已差,至其年月日时复发者,以病不尽故也,当下之,宜大承气汤。

下利有里虚脏脱者,亦有里实腑闭者,昔人所谓利者不利是也。按之心下坚,其证的矣。脉虽不实大,而亦未见微弱,自宜急下,使实去则利止,通因通用之法也。脉迟为寒,然与滑俱见,则不为寒而反为实,以中实有物,能阻其脉行之机也。夫利因实而致者,实不去则利不已,故宜急下。病已差而至其时复发者,陈积在脾也。脾主信,故按期复发,是当下之,令陈积去,则病本拔而愈。

【大承气汤方】见痉。

下利谵语者,有燥屎也,小承气汤主之。

谵语者,胃实之征,为有燥屎也,与心下坚、脉滑者大同。然前用大承气者,以因实而致利,去之唯恐不速也;此用小承气者,以病成而适实,攻之恐伤及其正也。

【小承气汤方】

大黄四两枳实三枚厚朴三两〔炙〕

上三味,以水四升,煮取一升一合,去滓,分温二服。得利即止。

下利便脓血者,桃花汤主之。

此治湿寒内淫,脏气不固,脓血不止者之法。赤石脂理血固脱,干姜温胃驱寒,粳米安中益气。崔氏去粳米加黄连当归,用治热利,乃桃花汤之变法也。

【桃花汤方】

赤石脂一斤〔一半全用,一半筛末〕干姜一两粳米一升

上三味,以水七升,煮米熟去滓,温服七合,内赤石脂末方寸匕,日三服。若一服愈,余勿服。

热利下重者,白头翁汤主之。

此治湿热下注,及伤寒热邪入里作利者之法。白头翁汤苦以除湿,寒以胜热也。

白头翁汤方】

白头翁黄连黄柏秦皮各三两

上四味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。不愈更服。

下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,栀子豉汤主之。

下利后更烦者,热邪不从下减,而复上动也。按之心下濡,则中无阻滞可知,故曰虚烦。香豉、栀子能撤热而除烦,得吐则热从上出而愈,因其高而越之之意也。

栀子豉汤方】

栀子十四枚〔擘〕香豉四合〔绵裹〕

上二味,以水四升,先煮栀子,得二升半;内豉,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐即愈。

下利清谷,里寒外热,汗出而厥,通脉四逆汤主之。

挟热下利者,久则必伤脾阴;中寒清谷者,甚则并伤肾阳。里寒外热,汗出而厥,有阴内盛而阳外亡之象。通脉四逆,即四逆加干姜一倍,所谓进而求阳,以收散亡之气也。

【通脉四逆汤方】

附子一枚〔生用〕干姜三两〔强人可四两〕甘草二两〔炙〕

上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。

下利肺痛,紫参汤主之。

赵氏曰:大肠与肺合,大抵肠中积聚,则肺气不行;肺有所积,大肠亦不固,二害互为病。大肠病有气塞于肺者,痛;肺有积者,亦痛。痛必通用,紫参通九窍,利大小肠,气通则痛愈,积去则利自止。喻氏曰:后人有疑此非仲景之方者,夫讵知肠胃有病,其所关全在肺气耶?程氏疑是腹痛。《本草》云:紫参治心腹积聚,寒热邪气。

【紫参汤方】

紫参半斤甘草三两

上二味,以水五升,先煮紫参,取二升;内甘草,煮取一升半,分温三服。

气利,诃黎勒散主之。

气利,气与屎俱失也。诃黎勒涩肠而利气,粥饮安中益肠胃。顿服者,补下、治下,制以急也。

【诃黎勒散方】

诃黎勒十枚〔煨〕

上一味为散。粥饮和,顿服。

【附方】

《千金翼》小承气汤治大便不通,哕数谵语。方见上。

《外台》黄芩汤治干呕下利。

黄芩人参干姜各三两桂枝一两大枣十二枚半夏半升

上六味,以水七升,煮取三升,温分三服。

此与前黄芩半夏生姜汤治同,而无芍药甘草生姜,有人参桂枝干姜,则温里益气之意居多。凡中寒气少者,可于此取法焉。其小承气汤,即前下利、谵语有燥屎之法,虽不赘,可也。


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发布时间:2020-01-06 00:43:20


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