水气病脉证并治第十四



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师曰:病有风水,有皮水,有正水,有石水,有黄汗。风水,其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风。皮水,其脉亦浮,外证胕肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗。正水,其脉沉迟,外证自喘。石水,其脉自沉,外证腹满不喘。黄汗,其脉沉迟,身发热,胸满,四肢头面肿,久不愈,必致痈脓。

风水,水为风激,因风而病水也。风伤皮毛而湿流关节,故脉浮恶风而骨节疼痛也。皮水,水行皮中,内合肺气,故其脉亦浮,不兼风,故不恶风也。其腹如鼓,即《内经》蠙蠙然不坚之意。以其病在皮肤而不及肠脏,故外有胀形而内无满喘也。水在皮者,宜从汗解,故曰当发其汗。正水,肾脏之水自盛也。石水,水之聚而不行者也。正水乘阳之虚而侵及上焦,故脉沉迟而喘;石水因阴之盛而结于少腹,故脉沉腹满而不喘也。黄汗,汗出沾衣如柏汁,得之湿热交病,而湿居热外,其盛于上而阳不行,则身热胸满,四肢头面肿;久则侵及于里而营不通,则逆于肉理而为痈脓也。

脉浮而洪,浮则为风,洪则为气。风气相搏,风强则为瘾疹,身体为痒,痒者为泄风,久为痂癞;气强则为水,难以俯仰。风气相击,身体洪肿,汗出乃愈。恶风则虚,此为风水;不恶风者,小便通利,上焦有寒,其口多涎,此为黄汗。

风,天之气;气,人之气;是皆失其和者也。风气相搏,风强则气从风而侵淫肌体,故为瘾疹;气强则风从气而鼓涌水液,故为水。风气并强。两相搏击,而水液从之,则为风水。汗之则风去而水行,故曰汗出乃愈。然风水之病,其状与黄汗相似,故仲景于此复辨其证,以恶风者为风水,不恶风者为黄汗;而风水之脉浮,黄汗之脉沉,更不必言矣。

寸口脉沉滑者,中有水气,面目肿大,有热,名曰风水。视人之目窠上微肿,如蚕新卧起状,其颈脉动,时时咳,按其手足上,陷而不起者,风水。

风水其脉自浮,此云沉滑者,乃水脉,非风脉也。至面目肿大有热,则水得风而外浮,其脉亦必变而为浮矣。仲景不言者,以风水该之也。目窠上微肿,如蚕新卧起状者,《内经》所谓水为阴,而目下亦阴,聚水者必微肿先见于目下是也。颈脉动者,颈间人迎脉动甚,风水上凑故也。时时咳者,水渍入肺也。按其手足上陷而不起,与《内经》以手按其腹,随手而起,如里水之状者不同。然腹中气大,而肢间气细,气大则按之随手而起,气细则按之窅而不起,而其浮肿则一也。

太阳病,脉浮而紧,法当骨节疼痛,反不疼,身体反重而痠,其人不渴,汗出即愈,此为风水。恶寒者,此为极虚发汗得之。渴而不恶寒者,此为皮水,身肿而冷,状如周痹。胸中窒,不能食,反聚痛,暮躁不得眠,此为黄汗,痛在骨节。咳而喘,不渴者,此为肺胀,其状如肿,发汗则愈。然诸病此者,渴而下利,小便数者,皆不可发汗。

太阳有寒,则脉紧骨疼,有湿则脉濡身重,有风则脉浮体痠,此明辨也。今得伤寒脉而骨节不疼,身体反重而痠,即非伤寒,乃风水外胜也。风水在表而非里,故不渴。风固当汗,水在表者亦宜汗,故曰汗出即愈。然必气盛而实者,汗之乃愈。不然则其表益虚,风水虽解,而恶寒转增矣。故曰恶寒者,此为极虚发汗得之。若其渴而不恶寒者,则非病风而独病水,不在皮外而在皮中,视风水为较深矣。其证身肿而冷,状如周痹。周痹为寒湿痹其阳,皮水为水气淫于肤也。胸中窒,不能食者,寒袭于外而气窒于中也。反聚痛,暮躁不得眠者,热为寒郁,而寒甚于暮也。寒湿外淫,必流关节,故曰此为黄汗,痛在骨节也。其咳而喘不渴者,水寒伤肺,气攻于表,有如肿病,而实同皮水,故曰发汗则愈。然此诸病,若其人渴而下利,小便数者,则不可以水气当汗而概发之也。仲景叮咛之意,岂非虑人之津气先亡耶?

或问前二条云:风水外证,骨节疼。此云骨节反不疼,身体反重而痠;前条云皮水不渴,此云渴,何也?曰:风与水合而成病,其流注关节者,则为骨节疼痛;其浸淫肌体者,则骨节不疼而身体痠重,由所伤之处不同故也。前所云皮水不渴者,非言皮水本不渴也,谓腹如鼓而不渴者,病方外盛而未入里,犹可发其汗也;此所谓渴而不恶寒者,所以别于风水之不渴而恶风也。程氏曰:“水气外留于皮,内薄于肺,故令人渴”是也。

里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。假令小便自利,此亡津液,故令渴,越婢加术汤主之。〔方见中风〕

里水,水从里积,与风水不同,故其脉不浮而沉;而盛于内者必溢于外,故一身面目悉黄肿也。水病小便当不利,今反自利,则津液消亡,水病已而渴病起矣。越婢加术,是治其水,非治其渴也。以其身面悉肿,故取麻黄之发表;以其肿而且黄,知其湿中有热,故取石膏之清热与白术之除湿。不然,则渴而小便利者,而顾犯不可发汗之戒耶。或云此治小便利、黄肿未去者之法,越婢散肌表之水,白术止渴生津也。亦通。

趺阳脉当伏,今反紧,本自有寒,疝瘕,腹中痛,医反下之,即胸满短气。趺阳脉当伏,今反数,本自有热,消谷,小便数,今反不利,此欲作水。

趺阳虽系胃脉,而出于阴部,故其脉当伏。今反紧者,以其腹中宿有寒疾故也。寒则宜温而反下之,阳气重伤,即胸满短气。其反数者,以其胃中有热故也。热则当消谷而小便数,今反不利,则水液日积,故欲作水。夫阴气伤者,水为热蓄而不行;阳气竭者,水与寒积而不下。仲景并举二端,以见水病之原有如此也。

寸口脉浮而迟,浮脉则热,迟脉则潜,热潜相搏,名曰沉。趺阳脉浮而数,浮脉即热,数脉即止,热止相搏,名曰伏。沉伏相搏,名曰水。沉则络脉虚,伏则小便难,虚难相搏,水走皮肤,即为水矣。

热而潜,则热有内伏之势而无外发之机矣,故曰沉;热而止,则热有留滞之象而无运行之道矣,故曰伏。热留于内而不行,则水气因之而蓄,故曰沉伏相搏,名曰水。热留于内,则气不外行而络脉虚,热止于中,则阳不下化而小便难,以不化之水而当不行之气,则惟有浸淫躯壳而已,故曰虚难相搏,水走皮肤,即为水矣。此亦所谓阴气伤者,水为热蓄不下者也。

寸口脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,水不沾流,走于肠间。少阴脉紧而沉,紧则为痛,沉则为水,小便即难。

此二条并阳衰阴胜之证,而寸口则主卫气,少阴则主肾阳。主卫气者,寒从外得而阳气被抑;主肾阳者,寒自内生而气化不速,亦即所谓阳气竭者,水与寒积而不行者也。

脉得诸沉,当责有水。身体肿重,水病脉出者死。

水为阴,阴盛故令脉沉。又水行皮肤,营卫被遏,亦令脉沉。若水病而脉出,则真气反出邪水之上,根本脱离而病气独胜,故死。出与浮迥异,浮者盛于上而弱于下,出则上有而下绝无也。

夫水病人目下有卧蚕,面目鲜泽,脉伏,其人消渴。病水腹大,小便不利,其脉沉绝者有水,可下之。

目下有卧蚕者,目下微肿,如蚕之卧,经所谓水在腹者必使目下肿也。水气足以润皮肤而壅营卫,故面目鲜泽,且脉伏不起也。消渴者,阳气被郁而生热也。病水,因水而为病也。夫始因水病而生渴,继因消渴而益病水,于是腹大,小便不利,其脉沉绝。水气瘀壅而不行,脉道被遏而不出,其势亦太甚矣,故必下其水以通其脉。

问曰:病下利后渴饮水,小便不利,腹满因肿者,何也?答曰:此法当病水。若小便自利及汗出者,自当愈。

下利后阴亡无液,故渴欲饮水;而土虚无气,不能制水,则又小便不利,腹满因肿,知其将聚水为病矣。若小便利则从下通,汗出则从外泄,水虽聚而旋行,故病当愈。然其所以汗与利者,气内复而机自行也,岂辛散淡渗所能强责之哉!

心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿。肝水者,其腹大,不能自转侧,胁下腹痛,时时津液微生,小便续通。肺水者,其身肿,小便难,时时鸭溏。脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难。肾水者,其腹大,脐肿腰痛,不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。

心,阳脏也,而水困之,其阳则弱,故身重而少气也。阴肿者,水气随心气下交于肾也。肝病喜归脾,脾受肝之水而不行,则腹大不能转侧也。肝之腑在胁而气连少腹,故胁下腹痛也。时时津液微生,小便续通者,肝喜冲逆而主疏泄,水液随之而上下也。肺主气化,治节一身,肺以其水行于身则肿;无气以化其水,则小便难。鸭溏,如鸭之后,水粪杂下也。脾主腹而气行四肢。脾受水气,则腹大四肢重。津气生于谷,谷气运于脾,脾湿不运,则津液不生而少气。小便难者,湿不行也。身半以下,肾气主之,水在肾,则腰痛、脐肿、腹大也。不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷者,肾为阴,水亦为阴,两阴相得,阳气不行而湿寒独胜也。面反瘦者,面为阳,阴盛于下,则阳衰于上也。

问曰:诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。

腰以下为阴,阴难得汗而易下泄,故当利小便;腰以上为阳,阳易外泄,故当发汗。各因其势而利导之也。

师曰:寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,寒水相搏,趺阳脉伏,水谷不化,脾气衰则鹜溏,胃气衰则身肿。少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通。经为血,血不利则为水,名曰血分。

此合诊寸口、趺阳,而知为寒水胜而胃阳不行也。胃阳不行则水谷不化,水谷不化则脾胃俱衰。脾气主里,故衰则鹜溏;胃气主表,故衰则身肿也。少阳者,生气也;少阴者,地道也,而俱受气于脾胃。脾胃衰则少阳脉卑而生气不荣;少阴脉细而地道不通,男子则小便不利,妇人则经血不通。而其所以然者,则皆阳气不行,阴气乃结之故。曰血分者,谓虽病于水而实出于血也

师曰:寸口脉沉而数,数则为出,沉则为入;出则为阳实,入则为阴结。趺阳脉微而弦,微则无胃气,弦则不得息。少阴脉沉而滑,沉则为在里,滑则为实。沉滑相搏,血结胞门,其瘕不写,经络不通,名曰血分。

此合诊寸口、趺阳、少阴,而知其气壅于阳,胃虚于中,而血结于阴也。出则为阳实者,肺被热而治不行也;弦则不得息者,胃受制而气不利也。夫血结在阴,惟阳可以通之;而胃虚受制,肺窒不行,更何恃而开其结、行其血耶?惟有凝聚癃闭,转成水病而已。故曰血结胞门,其瘕不写,经络不通,名曰血分。亦如上条所云也。但上条之结,为血气虚少而行之不利也;此条之结,为阴阳壅郁而欲行不能也。仲景并列于此,以见血分之病,虚实不同如此。

问曰:病有血分、水分,何也?师曰:经水前断,后病水,名曰血分,此病难治;先病水,后经水断,名曰水分,此病易治。何以故?去水,其经自下。

此复设问答,以明血分、水分之异。血分者,因血则病为水也;水分者,因水而病及血也。血病深而难通,故曰难治;水病浅而易行,故曰易治。

问曰:病者苦水,面目身体四肢皆肿,小便不利,脉之不言水,反言胸中痛,气上冲咽,状如炙肉,当微咳喘,审如师言,其脉何类?师曰:寸口脉沉而紧,沉为水,紧为寒,沉紧相搏,结在关元,始时尚微,年盛不觉。阳衰之后,营卫相干,阳损阴盛,结寒微动,肾气上冲,咽喉塞噎,胁下急痛。医以为留饮而大下之,气系不去,其病不除。复重吐之,胃家虚烦,咽燥欲饮水,小便不利,水谷不化,面目手足浮肿。又与葶苈丸下水,当时如小差。食饮过度,肿复如前,胸胁苦痛,象若奔豚,其水扬溢,则咳、喘逆。当先攻击冲气令止,乃治咳;咳止,其喘自差。先治新病,病当在后。

此水气先得而冲气后发之证,面目肢体俱肿,咽喉噎塞,胸胁满痛,有似留饮而实挟冲气也。冲气宜温降,不宜攻下,下之亦未必去,故曰气系不去,其病不除。医乃不知而复吐之,胃气重伤,胃液因尽,故咽燥欲饮水,而小便不利,水谷不化,且聚水而成病也。是当养胃气以行水,不宜径下其水。水虽下,终必复聚,故暂差而寻复如前也。水聚于中,气冲于下,其水扬溢,上及肺位,则咳且喘逆,是不可攻其水,当先止其冲气。冲气既止,然后水气可去,水去则咳与喘逆俱去矣。先治新病,病当在后者,谓先治其冲气,而后治其水气也。

风水,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄耆汤主之;腹痛者加芍药

此条义详痉湿暍篇。虽有风水、风湿之异,然而水与湿非二也。

防己黄耆汤方见湿病。

风水,恶风,一身悉肿,脉浮,不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。

此与上条证候颇同而治特异。麻黄之发阳气,十倍防己,乃反减黄耆之实表,增石膏之辛寒,何耶?脉浮不渴句,或作脉浮而渴。渴者热之内炽,汗为热逼,与表虚出汗不同,故得以石膏清热,麻黄散肿,而无事兼固其表也。

【越婢汤方】

麻黄六两石膏半斤生姜三两甘草二两大枣十二枚

上五味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,纳诸药,煮取三升,分温三服。恶风,加附子一枚;风水,加术四两。

皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。

皮中水气,浸淫四末而壅遏卫气,气水相逐,则四肢聂聂动也。防己茯苓善驱水气,桂枝茯苓,则不发表而反行水,且合黄耆甘草助表中之气,以行防己茯苓之力也。

防己茯苓汤方】

防己黄耆桂枝各三两茯苓六两甘草二两

上五味,以水六升,煮取二升,分温三服。

里水,越婢加术汤主之;甘草麻黄汤亦主之。

里水,即前一身面目黄肿、脉沉、小便不利之证。越婢汤义见前。甘草麻黄,亦内助土气、外行水气之法也。

【越婢加术汤方】见上。

甘草麻黄汤方】

甘草二两麻黄四两

上二味,以水五升,先煮麻黄,去上沫,纳甘草,煮取三升,温服一升,重覆汗出。不汗再服。慎风寒。

水之为病,其脉沉小,属少阴。浮者为风,无水虚胀者为气。水发其汗即已,脉沉者宜麻黄附子汤;浮者宜杏子汤。

水气脉沉小者属少阴,言肾水也。脉浮者为风,即风水也。其无水而虚胀者,则为气病而非水病矣。气病不可发汗,水病发其汗则已。然而发汗之法,亦有不同。少阴则当温其经,风水即当通其肺,故曰脉沉者宜麻黄附子汤,脉浮者宜杏子汤。沉谓少阴,浮谓风也。

麻黄附子汤方】

麻黄三两甘草二两附子一枚〔炮〕

上三味,以水七升,先煮麻黄,去上沫,纳诸药,煮取二升半。温服八合,日三服。

【杏子汤方】

缺,恐是麻黄杏仁甘草石膏汤。

厥而皮水者,蒲灰散主之。

厥而皮水者,水邪外盛,隔其身中之阳,不行于四肢也。此厥之成于水者,去其水则厥自愈,不必以附子桂枝之属,助其内伏之阳也。蒲灰散义见前。

【蒲灰散方】见消渴。

问曰:黄汗之为病,身体肿,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉,何从得之?师曰:以汗出入水中浴,水从汗孔入得之。宜耆芍桂酒汤主之。

黄汗之病,与风水相似。但风水脉浮,而黄汗脉沉;风水恶风,而黄汗不恶风为异。其汗沾衣、色正黄如柏汁,则黄汗之所独也。风水为风气外合水气,黄汗为水气内遏热气。热被水遏,水与热得,交蒸互郁,汗液则黄。黄耆桂枝芍药,行阳益阴,得酒则气益和而行愈周,盖欲使营卫大行而邪气毕达耳。云苦酒阻者,欲行而未得遽行,久积药力,乃自行耳。故曰服至六七日乃解。

按:前第二条云:小便通利,上焦有寒,其口多涎,此为黄汗,第四条云:身肿而冷,状如周痹,此云:黄汗之病,身体肿,发热汗出而渴,后又云:剧者不能食,身疼重,小便不利,何前后之不侔也?岂新久微甚之辨欤。夫病邪初受,其未郁为热者,则身冷、小便利,口多涎;其郁久而热甚者,则身热而渴,小便不利,亦自然之道也。

【耆芍桂酒汤方】

黄耆五两芍药桂枝各三两

上三味,以苦酒一升、水七升相合,煮取三升,温服一升。当心烦,服至六七日乃解;若心烦不止者,以苦酒阻故也。

黄汗之病,两胫自冷,假令发热,此属历节。食已汗出,又身尝暮盗汗出者,此营气也。若汗出已反发热者,久久其身必甲错;发热不止者必生恶疮。若身重,汗出已辄轻者,久久必身異,異即胸中痛,又从腰以上汗出,下无汗,腰髋驰痛,如有物在皮中状;剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗。桂枝黄耆汤主之。

两胫自冷者,阳被郁而不下通也。黄汗本发热,此云假令发热,便为历节者,谓胫热,非谓身热也。盖历节黄汗,病形相似,而历节一身尽热,黄汗则身热而胫冷也。食已汗出,又身尝暮卧盗汗出者,营中之热,因气之动而外浮,或乘阳之间而潜出也。然黄汗,郁证也,汗出则有外达之机,若汗出已反发热者,是热与汗俱出于外,久而肌肤甲错,或生恶疮,所谓自内之外而盛于外也。若汗出已身重辄轻者,是湿与汗俱出也。然湿虽出而阳亦伤,久必身異而胸中痛。若从腰以上汗出下无汗者,是阳上通而不下通也,故腰髋弛痛,如有物在皮中状。其病之剧而未经得汗者,则窒于胸中而不能食,壅于肉理而身体重,郁于心而烦躁,闭于下而小便不通利也。此其进退微甚之机不同如此,而要皆水气伤心之所致,故曰此为黄汗。桂枝黄耆,亦行阳散邪之法,而尤赖饮热稀粥取汗,以发交郁之邪也。

桂枝黄耆汤方】

桂枝芍药甘草黄耆各二两生姜三两大枣十二枚

上六味,以水八升,煮取三升,温服一升。须臾,啜热稀粥一升余,以助药力,温覆取微汗。若不汗,更服。

师曰:寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒。寒气不足,即手足逆冷。手足逆冷,则营卫不利。营卫不利,则腹满胁鸣相逐,气转膀胱,营卫俱劳。阳气不通即身冷,阴气不通即骨疼。阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁。阴阳相得,其气乃行;大气一转,其气乃散。实则失气,虚则遗溺。名曰气分。

微则为气者,为气不足也。寒气不足,该寸口、趺阳为言。寒而气血复不足也。寒气不足,则手足无气而逆冷,营卫无源而不利。由是脏腑之中,真气不充而客寒独胜,则腹满胁鸣相逐,气转膀胱,即后所谓失气、遗溺之端也。营卫俱劳者,营卫俱乏竭也。阳气温于表,故不通则身冷;阴气营于里,故不通即骨疼。不通者,虚极而不能行,与有余而壅者不同。阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁者,阳先行而阴不与俱行,则阴失阳而恶寒;阴先行而阳不与俱行,则阳独滞而痹不仁也。盖阴与阳常相须也,不可失,失则气机不续而邪乃着;不失则上下交通而邪不容。故曰阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散。失气、遗溺,皆相失之征。曰气分者,谓寒气乘阳之虚而病于气也。

气分,心下坚大如盘,边如旋盘,桂甘姜枣麻辛附子汤主之。

气分,即寒气乘阳之虚而结于气者。心下坚大如盘,边如旋盘,其势亦已甚矣。然不直攻其气,而以辛甘温药行阳以化气,视后人之袭用枳、朴、香、砂者,工拙悬殊矣。云当汗出如虫行皮中者,盖欲使既结之阳复行周身而愈也。

【桂甘姜枣麻辛附子汤方】

桂枝生姜各三两细辛二两甘草麻黄各二两附子一枚,〔炮〕大枣十二枚

上七味,以水七升,先煮麻黄,去上沫,纳诸药,煮取二升,分温三服。当汗出如虫行皮中,即愈。

心下坚大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。

证与上同,曰水饮所作者,所以别于气分也。气无形,以辛甘散之;水有形,以苦泄之也。

【枳术汤方】

枳实七枚白术二两

上二味,以水五升,煮取三升,分温三服。腹中软,即当散也。

【附方】

《外台》防己黄耆汤治风水,脉浮为在表,其人或头汗出,表无他病,病者但下重,从腰以上为和,腰以下当肿及阴,难以屈伸。方见风湿。


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发布时间:2020-01-05 22:48:20


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