痰饮咳嗽病脉证治第十二



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问曰:夫饮有四,何谓也?师曰:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。

问曰:四饮何以为异?师曰:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮;饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮;饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮;咳逆倚息不得卧,其形如肿,谓之支饮。

谷入而胃不能散其精,则化而为痰;水入而脾不能输其气,则凝而为饮;其平素饮食所化之精津,凝结而不布,则为痰饮。痰饮者,痰积于中,而饮附于外也。素盛今瘦,知其精津尽为痰饮,故不复外充形体,而反下走肠间也。饮水流溢者,水多气逆,徐氏所谓水为气吸不下者是也。其流于胁下者,则为悬饮。其归于四肢者,则为溢饮。悬者悬于一处,溢者溢于四旁,其偏结而上附心肺者,则为支饮。支饮者,如水之有派,木之有枝,附近于脏而不正中也。咳逆倚息不得卧者,上迫肺也。

水在心,心下坚筑,短气,恶水不欲饮。水在肺,吐涎沫,欲饮水。水在脾,少气身重。水在肝,胁下支满,嚏而痛。水在肾,心下悸。

水即饮也。坚筑,悸动有力筑筑然也。短气者,心属火而畏水,水气上逼,则火气不伸也。吐涎沫者,气水相激而水从气泛也。欲饮水者,水独聚肺,而诸经失溉也。脾为水困,故少气。水淫肌肉,故身重。土本制水,而水盛反能制土也。肝脉布胁肋,水在肝,故胁下支满,支满犹偏满也。嚏出于肺,而肝脉上注肺,故嚏则相引而痛也。心下悸者,肾水盛而上凌心火也。

夫心下有留饮,其人背寒冷如掌大。留饮者,胁下痛引缺盆,咳嗽则辄已。胸中有留饮,其人短气而渴,四肢历节痛,脉沉者有留饮。

留饮即痰饮之留而不去者也。背寒冷如掌大者,饮留之处,阳气所不入也。魏氏曰:背为太阳,在《易》为艮止之象。一身皆动,背独常静,静处阴邪常客之,所以风寒自外入,多中于背;而阴寒自内生,亦多踞于背也。胁下痛引缺盆者,饮留于肝而气连于肺也。咳嗽则辄已者,饮被气击而欲移,故辄已;一作咳嗽则转甚,亦通。盖即水流胁下,咳唾引痛之谓。气为饮滞故短;饮结者津液不周,故渴。四肢历节痛,为风寒湿在关节。若脉不浮而沉,而又短气而渴,则知是留饮为病,而非外入之邪矣。

膈上病痰,满喘、咳唾,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身異剧,必有伏饮。

伏饮亦即痰饮之伏而不觉者,发则始见也。身热、背痛、腰疼,有似外感,而兼见喘满、咳唾,则是《活人》所谓痰之为病,能令人憎寒发热,状类伤寒者也。目泣自出,振振身異动者,饮发而上逼液道,外攻经隧也。

夫病人饮水多,必暴喘满。凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气。脉双弦者寒也,皆大下后喜虚;脉偏弦者,饮也。

饮水过多,水溢入肺者,则为喘满。水停心下者,甚则水气凌心而悸,微则气被饮抑而短也。双弦者,两手皆弦,寒气周体也;偏弦者,一手独弦,饮气偏注也。

肺饮不弦,但苦喘、短气。支饮亦喘而不能卧,加短气,其脉平也。

肺饮,饮之在肺中者。五脏独有肺饮,以其虚而能受也。肺主气而司呼吸,苦喘短气,肺病已著,脉虽不弦,可以知其有饮矣。支饮上附于肺,即同肺饮,故亦喘而短气,其脉亦平而不必弦也。按后第十四条云:咳家其脉弦,为有水。夫咳为肺病,而水即是饮,而其脉弦。此云肺饮不弦,支饮脉平,未详何谓。

病痰饮者,当以温药和之。心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。

痰饮,阴邪也,为有形,以形碍虚则满,以阴冒阳则眩。苓、桂、术、甘,温中去湿,治痰饮之良剂,是即所谓温药也。盖痰饮为结邪,温则易散,内属脾胃,温则能运耳。

【苓桂术甘汤方】

茯苓桂枝白术各三两甘草二两

上四味,以水六升,煮取三升,分温三服。小便则利。

夫短气有微饮,当从小便去之。苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之。

气为饮抑则短,欲引其气,必蠲其饮。饮,水类也。治水必自小便去之,苓、桂、术、甘益土气以行水,肾气丸养阳气以化阴。虽所主不同,而利小便则一也。

【苓桂术甘汤方】见上。

肾气丸方见妇人杂病。

病者脉伏,其人欲自利,利反快。虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。

脉伏者,有留饮也。其人欲自利,利反快者,所留之饮,从利而减也;虽利,心下续坚满者,未尽之饮,复注心下也。然虽未尽而有欲去之势,故以甘遂半夏因其势而导之。甘草甘遂相反而同用之者,盖欲其一战而留饮尽去,因相激而相成也。芍药、白蜜,不特安中,抑缓药毒耳。

甘遂半夏汤方】

甘遂大者三枚半夏十二枚〔以水一升煮取半升,去滓〕芍药五枚甘草如指大一枚〔炙〕

上四味,以水二升,煮取半升,去滓,以蜜半升和药汁,煎取八合,顿服之。

脉浮而细滑,伤饮。脉弦数,有寒饮,冬夏难治。脉沉而弦者,悬饮内痛。病悬饮者,十枣汤主之。

伤饮,饮过多也。气资于饮,而饮多反伤气。故脉浮而细滑,则饮之征也。脉弦数而有寒饮,则病与脉相左,魏氏所谓饮自寒而挟自热是也。夫相左者必相持,冬则时寒助饮,欲以热攻,则脉数必甚;夏则时热助脉,欲以寒治,则寒饮为碍,故曰难治。脉沉而弦,饮气内聚也。饮内聚而气击之则痛。十枣汤蠲饮破癖,其力颇猛。《三因方》以三味为末,枣肉和丸,名十枣丸,亦良。

【十枣汤方】

芫花〔熬〕甘遂大戟各等分

上三味捣筛,以水一升五合,先煮肥大枣十枚,取八合,去滓,纳药末,强人服一钱匕,羸人服半钱。平旦温服之。不下者明日再加半钱。得快利后,糜粥自养。

病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之;小青龙汤亦主之。

水气流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体重痛,谓之溢饮。夫四肢,阳也。水在阴者宜利,在阳者宜汗,故以大青龙发汗去水,小青龙则兼内饮而治之者耳。徐氏曰:大青龙合桂、麻而去芍药石膏,则水气不甚而挟热者宜之。倘饮多而寒伏,则必小青龙为当也。

【大青龙汤方】

麻黄六两桂枝甘草各二两生姜三两杏仁四十个大枣十二枚石膏如鸡子大一枚

上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升。取微似汗。汗多者温粉粉之。

【小青龙汤方】

麻黄〔去节〕三两芍药三两五味子半升干姜甘草〔炙〕细辛桂枝各三两半夏半升

上八味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升。

膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之,不愈,木防己汤主之。虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏茯苓芒硝汤主之。

支饮上为喘满而下为痞坚,则不特碍其肺,抑且滞其胃矣。面色黧黑者,胃中成聚,营卫不行也。脉浮紧者为外寒,沉紧者为里实。里实可下,而饮气之实非常法可下;痰饮可吐,而饮之在心下者,非吐可去,宜其得之数十日,医吐下之而不愈也。木防己桂枝一苦一辛,并能行水气而散结气。而痞坚之处,必有伏阳,吐下之余,定无完气,书不尽言而意可会也,故又以石膏治热,人参益虚,于法可谓密矣。其虚者外虽痞坚而中无结聚,即水去气行而愈;其实者中实有物,气暂行而复聚,故三日复发也。魏氏曰:后方去石膏芒硝者,以其既散复聚,则有坚定之物留作包囊,故以坚投坚而不破者,即以软投坚而即破也。加茯苓者,亦引饮下行之用耳。

【木防己汤方】

防己三两石膏如鸡子大二枚桂枝二两人参四两

上四味,以水六升,煮取二升,分温再服。

【木防己石膏茯苓芒硝汤方】

防己桂枝各二两茯苓人参各四两芒硝三合

上五味,以水六升,煮取二升,去滓,纳芒硝,再微煎,分温再服。微利则愈。

心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。

水饮之邪,上乘清阳之位,则为冒眩。冒者,昏冒而神不清,如有物冒蔽之也;眩者,目眩转而乍见玄黑也。泽泻泻水气,白术补土气以胜水也。高鼓峰云:心下有水饮,格其心火不能下行,而但上冲头目也。亦通。

泽泻汤方】

泽泻五两白术二两

上二味,以水二升,煮取一升,分温再服。

支饮胸满者,厚朴大黄汤主之。

胸满疑作腹满,支饮多胸满,此何以独用下法。厚朴大黄与小承气同,设非腹中痛而闭者,未可以此轻试也。

厚朴大黄汤方】

厚朴一尺大黄六两枳实四枚

上三味,以水五升,煮取二升,分温再服。

支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。

不得息,肺满而气闭也。葶苈入肺,通闭泄满;用大枣者,不使伤正也。

葶苈大枣泻肺汤方】见肺痈。

呕家本渴,渴者为欲解。今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之。

此为饮多而呕者言。渴者饮从呕去,故欲解。若不渴,则知其支饮仍在,而呕亦未止。半夏味辛性燥,辛可散结,燥能蠲饮;生姜半夏之悍,且以散逆止呕也。

【小半夏汤方】

半夏一升生姜半升

上二味,以水七升,煮取一升半,分温再服。

腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之。

水既聚于下,则无复润于上,是以肠间有水气而口舌反干燥也。后虽有水饮之入,只足以益下趋之势,口燥不除而腹满益甚矣。防己疗水湿,利大小便;椒目治腹满,去十二种水气;葶苈大黄,泄以去其闭也;渴者知胃热甚,故加芒硝。经云“热淫于内,治以咸寒”也。

【己椒苈黄丸方】

防己椒目葶苈大黄各一两

上四味,末之,蜜丸如梧子大。先食饮服一丸,日三服。稍增,口中有津液。渴者加芒硝半两。

卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏茯苓汤主之。

饮气逆于胃则呕吐,滞于气则心下痞,凌于心则悸,蔽于阳则眩。半夏生姜止呕降逆,加茯苓去其水也。

【小半夏茯苓汤方】

半夏一升生姜半斤茯苓四两

上三味,以水七升,煮取一升五合,分温再服。

假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而颠眩,此水也,五苓散主之。

瘦人不应有水,而脐下悸,则水动于下矣;吐涎沫,则水逆于中矣;甚而颠眩,则水且犯于上矣。形体虽瘦,而病实为水,乃病机之变也。颠眩即头眩。苓、术、猪、泽,甘淡渗泄,使肠间之水从小便出;用桂者,下焦水气非阳不化也。曰多服暖水汗出者,盖欲使表里分消其水,非挟有表邪而欲两解之谓。

【五苓散方】

泽泻一两一分猪苓茯苓白术各三分桂枝二分

上五味为末。白饮服方寸匕,日三服。多服暖水,汗出愈。

【附方】

《外台》茯苓饮治心胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚,气满不能食。消痰气,令能食。

茯苓人参白术各三两枳实二两橘皮二两半生姜四两

上六味,以水六升,煮取一升八合,分温三服。如人行八九里进之。

咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。

脉弦为水,咳而脉弦,知为水饮渍入肺也。十枣汤逐水气自大小便去,水去则肺宁而咳愈。按许仁则论饮气咳者,由所饮之物,停滞在胸,水气上冲,肺得此气,便成咳嗽,经久不已,渐成水病。其状不限四时昼夜,遇诸动嗽物即剧,乃至双眼突出,气如欲断,汗出,大小便不利,吐痰饮涎沫无限,上气喘急肩息,每旦眼肿,不得平眠。此即咳家有水之证也。著有干枣三味丸方亦佳:大枣六十枚,葶苈一升,杏仁一升,合捣作丸,桑白皮饮下七八丸。日再,稍稍加之,以大便通利为度。

【十枣汤方】见上。

夫有支饮家,咳烦胸中痛者,不猝死,至一百日或一岁,宜十枣汤。

胸中支饮,扰乱清道,赵氏所谓动肺则咳,动心则烦,搏击阳气则痛者是也。其甚者营卫遏绝,神气乃亡,为猝死矣。否则延久不愈,至一百日或一岁,则犹有可治,为其邪差缓而正得持也。然以经久不去之病,而仍与十枣攻击之药者,岂非以支饮不去,则其咳烦胸痛,必无止期,与其事敌以苟安,不如悉力一决之,犹或可图耶?然亦危矣!

久咳数岁,其脉弱者可治,实大数者死。其脉虚者必苦冒,其人本有支饮在胸中故也,治属饮家。

久咳数岁不已者,支饮渍肺而咳,饮久不已,则咳久不愈也。咳久者其气必虚,而脉反实大数,则其邪犹盛。以犹盛之邪而临已虚之气,其能久持乎?故死。若脉虚者,正气固虚,而饮气亦衰,故可治。然饮虽衰而正不能御,亦足以上蔽清阳之气,故其人必苦冒也。此病为支饮所致,去其饮则病自愈,故曰治属饮家。

咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。

倚息,倚几而息,能俯而不能仰也。肺居上焦而司呼吸,外寒内饮,壅闭肺气,则咳逆上气,甚则但坐不得卧也。麻黄桂枝散外入之寒,半夏消内积之饮,细辛干姜治其咳满,芍药、五味监麻、桂之性,使入饮去邪也。

【小青龙汤方】见上。

青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉、尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲

服青龙汤已,设其人下实不虚,则邪解而病除;若虚,则麻黄细辛辛甘温散之品,虽能发越外邪,亦易动人冲气。冲气,冲脉之气也。冲脉起于下焦,挟肾脉上行至喉咙。多唾口燥,气冲胸咽,面热如醉,皆冲气上入之候也。寸沉尺微,手足厥而痹者,厥气上行而阳气不治也。下流阴股,小便难,时复冒者,冲气不归而仍上逆也。茯苓桂枝能抑冲气使之下行,然逆气非敛不降,故以五味之酸敛其气;土厚则阴火自伏,故以甘草之甘补其中也。

【桂苓五味甘草汤方】

桂枝茯苓各四两五味半升,甘草三两〔炙〕

上四味,以水八升,煮取三升,去滓,分温三服。

冲气即低,而反更咳、胸满者,用桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛,以治其咳满。

服前汤已,冲气即低,而反更咳胸满者,下焦冲逆之气既伏,而肺中伏匿之寒饮续出也。故去桂枝之辛而导气,加干姜细辛之辛而入肺者,合茯苓、五味、甘草,消饮驱寒,以泄满止咳也。

【苓甘五味姜辛汤方】

茯苓四两甘草干姜细辛各三两五味子半升

上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服半升,日三。

咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛干姜为热药也。服之当遂渴,而渴反止者,为支饮也。支饮者法当冒,冒者必呕,呕者复纳半夏以去其水。

冲脉之火得表药以发之则动,得热药以逼之亦动。而辛热气味,既能劫夺胃中之阴,亦能布散积饮之气。仲景以为渴而冲气动者,自当治其冲气;不渴而冒与呕者,则当治其水饮,故纳半夏以去其水。而所以治渴而冲气动者,惜未之及也。约而言之,冲气为麻黄所发者,治之如桂、苓、五味、甘草,从其气而导之矣;其为姜、辛所发者,则宜甘淡咸寒,益其阴以引之,亦自然之道也。若更用桂枝,必扞格不下,即下亦必复冲。所以然者,伤其阴故也。

【苓甘五味姜辛半夏汤方】

茯苓四两甘草细辛干姜各二两半夏五味各半升

上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服半升,日三服。

水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应纳麻黄,以其人遂痹,故不纳之;若逆而纳之者必厥。所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。

水在胃者,为冒、为呕;水在肺者,为喘、为肿。呕止而形肿者,胃气和而肺壅未通也,是惟麻黄可以通之。而血虚之人,阳气无偶,发之最易厥脱,麻黄不可用矣。杏仁味辛能散,味苦能发,力虽不及,与证适宜也。

【苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方】

茯苓四两甘草干姜细辛各三两五味半夏杏仁各半升

上七味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服半升,日三服。

若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之。

水饮有挟阴之寒者,亦有挟阳之热者。若面热如醉,则为胃热随经上冲之证,胃之脉上行于面故也。即于消饮药中加大黄以下其热,与冲气上逆其面翕热如醉者不同。冲气上行者,病属下焦阴中之阳,故以酸温止之;此属中焦阳明之阳,故以苦寒下之。

【苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方】

茯苓四两甘草二两干姜细辛各三两五味半夏杏仁各半升大黄三两

上八味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服半升,日三服。

先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏茯苓汤主之。

先渴后呕者,本无呕病,因渴饮水,水多不下而反上逆也,故曰此属饮家。小半夏止呕降逆,加茯苓去其停水。盖始虽渴而终为饮,但当治饮,而不必治其渴也。

【小半夏茯苓汤方】见上。


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发布时间:2020-01-05 21:31:40


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